Le choléra en Haïti : retour ou réveil ?

Troisième et dernière partie

Comment définit-on, de manière pratique, un cas de choléra, une épidémie de choléra ?

En ce qui concerne les cas de choléra, on distingue, du point de vue épidémiologique, les cas suspects et les cas confirmés.

Un cas suspect de choléra est une personne âgée de deux ans et plus, qui présente une diarrhée aigüe (très récente), constituée de 3 selles molles ou liquides (non sanglantes), ceci en l’espace d’une journée (24heures). Il faut également que l’individu manifeste des signes évidents de déshydratation sévère.

Par ailleurs, toute personne qui meurt de diarrhée aigüe durant une période de suspicion d’épidémie est considérée comme un cas suspect.

Tout « cas suspect de choléra » devrait être déclaré aux autorités sanitaires. Les médias et même les rumeurs peuvent y contribuer de manière responsable. Le cas suspect doit faire l’objet d’une investigation systématique en vue de confirmation. Lorsque des cas suspects sont détectés, il convient de lancer une « alerte au choléra ». Cette dernière consiste à avertir la population de l’existence d’une « épidémie présumée » afin qu’elle prenne toutes les précautions qui s’imposent en la circonstance.

Un Test de Diagnostic Rapide (TDR), appelé encore test antigénique sera effectué à partir d’un prélèvement des selles du patient. Il permet d’avoir une idée du microbe en un temps record. En raison de son manque de précision, il doit être suivi, autant que possible d’un test de confirmation. Le TDR permet donc d’avoir une meilleure idée, mais ne suffit pas à prouver le diagnostic de choléra.

Un cas confirmé de choléra est un cas suspect (voir plus haut) dont le diagnostic a été prouvé par un examen plus précis, à savoir la culture des selles. Cette dernière peut être associée ou non à un test PCR (Polymerase Chain Reaction) et un antibiogramme. Ces trois derniers sont des tests de confirmation, permettant d’identifier le bacille. L’antibiogramme, quant à lui, teste le ou les antibiotique(s) susceptible(s) de le détruire, bien que, le plus souvent, la réhydratation rapide, à elle seule, suffise à guérir le malade.

On dit qu’il y a épidémie de choléra quand, dans un pays ou une région donnée, il existe au moins un « cas confirmé », avec preuve d’une transmission (contamination) locale.

Dans les pays, les zones géographiques, « dits endémiques » où il existe une transmission permanente (c’est-à-dire durant toute l’année) de la maladie, il suffit, pour parler d’épidémie, d’observer une augmentation inattendue des « cas suspects » sur deux semaines consécutives, avec confirmation de quelques cas au laboratoire. (OMS and Global Task Force on Cholera Control, GTFCC).

L’épidémie de choléra, une fois officiellement déclarée dans une région ou un État, il n’est plus nécessaire de confirmer tous les cas. Tout « cas suspect » présentant ou mourant de diarrhée aigue est considéré comme un cas confirmé. Si l’intéressé est encore en vie, il devrait être urgemment et abondamment réhydraté. Si son état n’est pas grave, on le fera par la bouche grâce à un sérum de réhydratation orale, ou même avec de l’eau potable sucrée et salée. Si le cas est grave (malade affaibli, déshydraté, avec yeux excavés il bénéficiera d’une perfusion intraveineuse (soluté) dans un centre de santé, un hôpital, ou mieux dans un Centre de Traitement du Choléra (CTC). Il s’agit d’être proactif, tenant compte de la limitation des moyens diagnostics et thérapeutiques, du contexte sociopolitique et économique et surtout de l’évolution foudroyante de la maladie.

Du point de vue populationnel, quelle est la conduite à tenir en cas d’épidémie de choléra ?

La réponse à une épidémie de choléra vise trois objectifs majeurs, le dernier étant souvent oublié ou rejeté :

a) limiter la mortalité,

b) réduire la propagation de la maladie,

c) identifier parallèlement la cause et la souche microbienne responsable

Du point de vue épidémiologique et de santé publique, les étapes à suivre selon l’OMS et le Global Task Force on Cholera Control (GTFCC) sont en gros les suivantes :

1) Lancer rapidement l’alerte par la recherche des cas suspects

2) Confirmer l’épidémie grâce à des examens plus poussés portant sur les « cas suspects » lesquels deviennent dès lors, des « cas confirmés ». À ce moment, l’épidémie est officiellement déclarée par les autorités.

Ces deux étapes successives, mais liées, visent à alerter sans affoler inutilement, à prévenir certains comportements dommageables lesquels se répètent souvent en de telles circonstances. En même temps, elles permettent de prendre toutes les mesures visant à protéger la population

3) Traiter rapidement tous les cas, en fonction de leur gravité, par réhydratation orale ou intraveineuse et, autant que possible, dans des centres spécifiques appelés « Centres de Traitement du Choléra » (CTC)

4) Mettre rapidement sur pied un « comité de coordination intersectorielle de mobilisation communautaire » constitué de médecins cliniciens et de santé publique, d’épidémiologistes, d’infirmières, de techniciens de laboratoire de spécialistes de l’eau et de l’assainissement, d’ingénieurs, d’éducateurs, de travailleurs de la presse, de leaders régionaux appartenant au secteur public et privé. Il s’agit d’informer régulièrement la population sur l’évolution de l’épidémie, de faire son éducation pratique à l’hygiène et surtout d’agir parallèlement et en profondeur sur les facteurs ou « déterminants des maladies oro-fécales ». C’est un véritable travail de développement à moyen et très long terme visant à changer les conditions de vie insalubres prévalant dans le pays. Il ne devrait point s’arrêter après la fin de l’épidémie. La vaccination anticholérique peut éventuellement, être utilisée à cette phase.

5) Chercher, parallèlement, à identifier de manière précise grâce à un appui micro biologique international, la souche responsable de l’actuelle épidémie (étude du sérogroupe, du sérotype et du biotype. Ceci doit être le fruit d’une collaboration étroite 4 entre médecins cliniciens, épidémiologistes, experts en santé publique et en microbiologie.

NB : cette dernière étape est trop souvent mise de côté quand il s’agit des pays en développement.

Quelle est la place de la vaccination dans la lutte contre le choléra ?

Il faut attendre l’année 2012 pour que la vaccination devienne une arme préventive de santé publique contre le choléra. Cela fait suite à une campagne menée par « Médecins Sans Frontière » (MSF) avec le vaccin oral Shanchol, lors de l’épidémie qui frappait alors la Nouvelle Guinée. Il existe deux autres vaccins oraux administrés à partir de deux ans d’âge : Dukoral et Évichol. Les trois sont validés par l’Organisation mondiale de la Santé. Malheureusement, ils exigent deux doses à environ deux semaines d’intervalle pour une efficacité préventive d’au moins 60% et une durée protectrice de deux à trois ans. Le suivi ou « compliance » constitue donc un obstacle de taille dans les pays pauvres, bidonvillisés. D’où l’essai en dose unique, aléatoire du point de vue « protection réelle ». La vaccination constitue donc, dans la lutte anticholérique, un élément additionnel certes, mais limité, pour toutes ces raisons. Par ailleurs, l’accent mis sur cette « méthode préventive de facilité » porte à négliger les mesures d’hygiène, parce qu’on se croit à tort, totalement immunisé. L’histoire de la France, de l’Angleterre, de l’Italie, du Canada, pays autrefois hautement insalubres et régulièrement frappés par le choléra au XIXe siècle et même au début du XXe, prouve que l’éradication des maladies dites orofécales résulte non dans des campagnes médiatiques de vaccination, mais dans un investissement en profondeur dans l’hygiène publique et dans l’amélioration des conditions de vie des populations, notamment quant à l’accès à l’eau et aux toilettes. Les antibiotiques traitent, sauvent des vies ; les vaccins certes, contribuent à la prévention, mais dans une certaine mesure. Les dirigeants des pays pauvres, veulent-ils ou peuvent-ils résister à « l’évangile du marché » et aux sempiternelles promesses d’assistance ?

Quelles sont les statistiques relatives à l’épidémie de choléra qui sévit actuellement en Haïti ?

En Haïti, le premier cas confirmé de choléra dans l’actuelle épidémie, date du 2 octobre 2022. Au 3 décembre de la même année, la Direction d’Épidémiologie, des Laboratoires et de la Recherche (DELR) du Ministère de la Santé publique et de la Population a recensé sur le territoire : 11.407 cas suspects, 816 cas confirmés et 132 décès. Si l’on considère le nombre de cas suspects, les communes les plus touchées, et de loin par rapport aux autres, s’avèrent, par ordre décroissant : Port-au-Prince (3970), Cité Soleil (2255), Carrefour (1994), Delmas (1280), Pétionville (1051). (MSPP/SITREP). Elles coïncident sans surprise avec les zones les plus surpeuplées, les plus frappées par la violence, l’insécurité, le kidnapping et l’insalubrité. Elles souffrent d’un manque terrible d’accès aux services essentiels : approvisionnement en eau potable et courante, assainissement et autres, carence ou absence de toilettes donc défécation en pleine nature. Le microbe, certes, doit être préalablement introduit s’il n’existait pas encore. Mais il est loin d’être tout. Il lui faut beaucoup plus, à savoir des conditions favorables pour sa multiplication et sa transmission.

Doit-on parler actuellement de retour ou de réveil du choléra en Haïti ?

Jusqu’à la sixième pandémie, étaient considérés « endémiques au choléra », les pays ou régions asiatiques du sud-est avoisinant le golfe du Bengale et dont les eaux hébergeaient le microbe, occasionnant de temps à autre, des « flambées épidémiques » à la faveur de certaines conditions. L’Europe pourtant fortement et régulièrement frappée n’était pas classée « endémique. À partir de la septième pandémie, laquelle débute en 1961 et se poursuit jusqu’à date (voir tableau du précédent article de la série), le microbe investit fortement l’Amérique. Haïti, longtemps épargnée, en fait sa première expérience en octobre 2010, et parvient à l’éliminer après 9 années de lutte. Le dernier cas est en effet identifié dans le département de l’Artibonite en janvier 2019. Le 4 février 2022, les autorités nationales en font la déclaration officielle, laquelle n’a jamais été confirmée par les Nations Unies qui avaient pourtant fini par accepter leur responsabilité directe dans l’introduction de la bactérie dans le pays. Le choléra resurgit récemment en octobre 2022. Entre-temps, le critère d’élimination a changé, ceci depuis le 30 mars de la même année.. Auparavant, il fallait une « absence de cas confirmés pendant trois années consécutives, avec preuve de non-transmission locale ». Aujourd’hui, le changement arrive par le biais d’une nouvelle définition de l’endémicité :

« Une région d’endémie du choléra est une zone où des cas de choléra confirmés ont été détectés pendant trois des cinq dernières années, une transmission locale étant établie (ce qui signifie que les cas ne sont pas importés) » (OMS, 30 mars 2022)

Donc, comme Haïti n’a pas obtenu de « certificat d’élimination » jusqu’à date, le choléra n’y aurait donc jamais été éliminé. Elle tombe donc d’emblée dans la catégorie des pays endémiques. Selon les lunettes paradigmatiques occidentales, il s’agit bel et bien d’une résurgence ou réveil du microbe. La quasi-totalité des pays en voie de développement risque dans un futur proche d’être classés endémiques avec les conséquences que cela implique.

Finalement, la seule façon d’être édifié serait de pouvoir identifier microbiologiquement et avec précision la souche actuelle afin de la comparer à l’ancienne souche de 2010. D’où la nécessité de toujours associer étroitement données de santé publique et de microbiologie et de définir nous-mêmes, nos priorités, en toute indépendance…

Dr Erold Joseph

Courriels : eroldjoseph2002@yahoo.fr/eroldjoseph2002@gmail.com

LISTE DES RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES DE CETTE SÉRIE SUR LE CHOLÉRA

1. Patrice Bourdelais, Une peur bleue. Histoire du choléra en France, Payot 1987

2. Patrice Bourdelais et A. Dodin, Visages du choléra, Belin, 1987

3. Inès Levade, Le choléra, un fléau toujours d’actualité, www.ficsum, 2018

4. Delaporte F. Le savoir de la maladie : essai sur le choléra de 1832 à Paris. Paris : Presses Universitaires de France, 1990. (google scholar)

5. Alexandre Moreau de Jonnès, Rapport Choléra- morbus pestilentiel : caractères pathologiques, moyens curatifs et hygiéniques, Hachette, 1831

6. Cholera Inquiry Committee, Report on the Cholera Outbreak in the Parish of St. James, Westminster during the Autumn of 1854, Londres, Churchill, 1855.

7. Sebastian V. Grevsmuhl, John Snow, On the modes of communication of cholera, 1855

8. Koch Tom, « The Map as Intent: Variations on the Theme of John Snow », Cartographica, 39/4, 2004, pp. 1-14.

9-Emmanuel Eliot et Emmanuel Bonnet, « Interpréter les épidémies du passé, l’exemple de l’épidémie du choléra-morbus de Normandie en 1832 », Research Gate, octobre 2012

10. -Brody Howard et al., « Map-making and Myth-making in Broad Street: the London Cholera Epidemic, 1854 », The Lancet, 356, 2000, pp. 64-68.

11. -Sylviane Tabarly, « Choléra : géographie d'une pandémie. Étude de cas : Haïti, 2010 - 2012 », Géoconfluences,octobre2012.

12. McLeod Kari, « Our Sense of Snow: The Myth of John Snow in Medical Geography », Social Science & Medicine, 50, 2000, pp. 923-935.

13. -Henri-Hubert MOLLARET, « CHOLÉRA », Encyclopædia Universalis [en ligne], consulté le 14 novembre 2022.

14. Piarroux R. Choléra, Haïti 2000–2018, Histoire d’un désastre. Paris : Éditions du CNRS, 2019.

15. -Piarroux R, Barrais R, Faucher B, Haus R, Piarroux M, Gaudart, Gaudart J, et al, Understanding the cholera epidemic, Haiti.Emerg Infect Dis.2011 Jul ; 17 (7) :1161-8

16. - Rebaudet S, Dély P, Boncy J, Henrys, JH, Piarroux R, Toward Choléra Elimination,Haïti. Emerg Infect Dis (2021)

17. -Groupe spécial Mondial de lutte contre le choléra (GTFCC) , Réponse à l’épidémie de choléra : manuel de terrain, octobre 2019

18. PAHO/WHO . Haiti reaches one-year free of cholera {Internet}. 2020

19. Global Task Force on Cholera Control. Ending cholera. À global Roadmap to 2030. World Health Organization (WHO); 2017 Oct.

20. . WHO. Cholera: The Weekly Epidemiological Record {internet}. Annual cholera cases and deaths per country.

21. Republic of Haiti, Ministry of Public Health and Population, National Directorate for Water Supply and Sanitation. National Plan for the Elimination of Cholera in Haiti 2013-2022. {Internet}. 2013

22. Rebaudet S, Bulit G, Gaudart J, Michel E, Gazin P, Evers C, et al. The case-area targeted rapid response strategy to control cholera in Haiti: a four-year implementation study. PLoS Negl Trop Dis. 2019; 13 (4): e0007263