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Un bilan des multiples facettes du choléra en Haïti

18 juillet 2016, 9:18 catégorie: Tribune9 150 vue(s) A+ / A-

Compte-rendu de lecture de

Deadly River, de Ralph R. Frerichs

 

Quatrième partie

 

Par Jean-Marie Bourjolly

 

 

Quelle stratégie ? Élimination ou contrôle ?

 

Après des décennies d’absence, le choléra est arrivé à Madagascar en 1999. Une stratégie d’élimination a été mise en place, qui a produit des résultats. « Vingt-sept cas étaient rapportés en 2002, cinq en 2003, et aucun par la suite. La maladie est partie sans laisser de trace épidémiologique » (p. 228). Il pourrait en être de même d’Haïti – « dans des circonstances appropriées », pensait Piarroux (p. 220). Sa stratégie d’élimination reposait sur « l’interruption de la transmission de la maladie » (p. 221). En se basant sur son expérience en Afrique, il pensait que la bactérie responsable de l’épidémie « ne resterait pas dans les eaux haïtiennes, une fois éliminée chez les humains » (p. 222), mais cela devrait être confirmé ou infirmé par les recherches à venir. En attendant, il préconisait « la détection et le traitement rapides des nouveaux cas ainsi que la désinfection dans et autour du domicile des personnes atteintes – en se concentrant sur ces actions, on réduirait ou éliminerait la menace de transmissions successives » (p. 229). Cela requérait cependant des changements majeurs dans la campagne anticholéra, qui était retombée dans la routine précédant l’épidémie (p. 220) : « La qualité de la surveillance épidémiologique s’était détériorée et n’était plus utile pour organiser les activités de contrôle. Au début de 2012, très peu de données étaient recueillies. Le choléra était à l’état endémique et embryonnaire, mais seulement une saison pluvieuse le séparait de sa forme épidémique destructive » (p. 230).

            La stratégie élaborée par Piarroux de concert avec l’UNICEF et les partenaires de cette organisation (MSF, la Croix-Rouge, Oxfam, Partners in Health, Action contre la Faim, Médecins du Monde, Solidarités, et Agence d’aide à la coopération technique et au développement), à laquelle s’est joint ensuite le gouvernement haïtien, consistait à confier aux travailleurs de la santé le soin de « déterminer les zones où la maladie était rampante et arrêter la transmission locale par une campagne de sensibilisation des citoyens et la détection de nouveaux cas, suivie par le traitement rapide et la chloration locale de l’eau potable. Un élément de cette stratégie consistait à entretenir les réseaux d’eau potable et à s’assurer de la qualité de l’eau » (p. 231). Pour que cette stratégie soit efficace, elle devait être mise en place pendant la saison sèche, « quand le nombre d’éclosions à contrôler serait beaucoup plus faible » (p. 232). Le programme continu de contrôle « devrait être renforcé durant la saison sèche, en ciblant les foyers actifs de la maladie détectés par un système de surveillance spécifique à chaque commune. Avec la diminution des cas (vérifiée par des tests microbiologiques), des actions de contrôle pourraient fournir immédiatement l’accès à l’eau non contaminée et à la distribution libre de produits de traitement au besoin, des trousses de réhydratation orale et des antibiotiques » (p. 235).

            Cette stratégie a donné des résultats que l’on a pu mesurer en novembre 2013 (« Quand les pluies ont cessé en novembre, le choléra avait diminué radicalement, atteignant en quelques semaines un niveau […] cinq fois moindre qu’à la précédente saison sèche ») de même qu’entre juillet 2013 et juin 2014, avec un déclin du nombre de cas de presque 85 % (p. 239).

            Ce n’était pas gagné pour autant. À la fin de 2014, notamment, « le programme continu d’élimination du choléra a atteint une impasse problématique ». Un manque de coopération entre les départements et « un manque d’attention [ont] permis au choléra de se frayer un chemin à nouveau vers la capitale » (p. 249). Certaines ONG « responsables de l’exécution n’étaient pas très actives ; elles étaient réticentes à intervenir rapidement, déléguaient une partie de leurs responsabilités à d’autres et manquaient de supervision. Pour leur part, les équipes haïtiennes de réponse mobile étaient lentes à s’engager dans la bataille à côté des ONG. En dépit de promesses significatives de la part des donateurs internationaux, les fonds ne parvenaient pas à destination ou étaient retardés pendant plusieurs mois […] Sans un changement radical, on raterait le but de l’élimination locale » (p. 239).

            Tout le monde n’était pas d’accord, au départ, avec cette stratégie. « En 2013, le gouvernement haïtien, en collaboration avec les CDC, l’UNICEF et la PAHO, a produit son plan d’élimination du choléra sur dix ans » (p. 221). Ce plan prévoyait des améliorations dans les domaines de l’eau et de l’assainissement, de même que « “la surveillance épidémiologique, la promotion de la santé pour un changement de comportement, et les soins dans les institutions de la santé aux personnes infectées” » (p. 221).

            Le coût de ce programme était estimé à 2,2 milliards de dollars. Il restait à trouver cette somme. Et il n’y avait pas que l’argent. Selon le plan, « “il est tout aussi important d’investir au niveau gouvernemental pour assurer au MSPP la capacité de gérer efficacement le système de santé à l’échelle nationale et, en même temps, de lui assurer la capacité locale de superviser les services dans les hôpitaux et les centres de santé dont s’occupent les ONG” » (p. 222). Un très beau plan. Sur papier. Frerichs précise : « La réticence des agences étrangères à fournir cette forme d’aide, et les conséquences que cela a entraînées, ont été bien décrites par Jonathan Katz » (p. 222). Toujours est-il qu’en janvier 2014, « les Nations-Unies ont annoncé un plan de deux ans pour les deux premières années de la stratégie de dix ans » (p. 222). On a demandé 70 millions aux nations membres pour financer cette première tranche, une toute petite partie du budget prévu de 448 millions pour cette période.

            En plus de l’eau et de l’assainissement, il fallait prévoir la vaccination. Fallait-il procéder à une vaccination de masse ou à une vaccination ciblée ? La réponse à cette question dépendait de sa conviction quant à l’origine du choléra en Haïti.

Si le choléra est « un monstre toujours présent, toujours prêt à frapper quand il est provoqué par le temps, un tremblement de terre, ou n’importe quoi », les gens ont besoin d’être protégés « personnellement ». Donc la vaccination de masse s’impose. Si, au contraire, il est un envahisseur étranger, « un intrus dont la survie en Haïti requiert une amplification humaine », il s’agit, par une vaccination ciblée, de créer une immunité humaine qui bloque cette amplification – « rendant l’élimination plus facile » (p. 223).

Il fallait prévoir 3 $ par personne pour les deux doses requises et un rappel (à 1,50 $) tous les deux ans, en plus de la nécessité d’un accès à la réfrigération, mais « quelques années plus tard, ces estimations de coûts ont presque doublé » (p. 223).

 

Jean-Marie Bourjolly, PhD est professeur titulaire de logistique à l’Université du Québec à Montréal.

 

 

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